PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Hiperprolactinemia Hiperprolactinemia de hiperprolactinemia, é fundamental que causas fisiológicas e medicamentosas sejam afastadas por meio de cuidadosa história clínica, adequado exame físico e teste de gravidez quando necessário. Hiperprolactinemia laboratorial em pacientes assintomáticos deve levar à investigação de macroprolactinemia. Além disto, deve-se dosar o TSH e proceder a exames bioquímicos de função renal e hepática, para que sejam afastados, respectivamente, hipotireoidismo primário, insuficiência renal e insuficiência hepática 3,6 . Em pacientes com macroadenomas hipofisários associados a hiperprolactinemia, o diagnóstico diferencial se impõe entre macroprolactinoma e pseudoprolactinomas (lesões selares ou perisselares que provocam aumento da prolactina sérica por compressão da haste hipofisária, e não por produção aumentada de prolactina). 4.3 D iagnóstico Laboratorial Por muitos anos a prolactina foi mensurada por radioimunoensaio, mas atualmente este método tem sido substituído pelos ensaios de quimioluminescência e imunorradiométrico. Para os ensaios mais comumente utilizados, os níveis séricos normais de prolactina geralmente são inferiores a 20 ng/ml em homens e a 25 ng/ml em mulheres 3,6 . Outros ensaios podem padronizar valores diferentes como normais, razão pela qual o resultado deve ser interpretado de acordo com o método de dosagem utilizado. Geralmente os níveis da hiperprolactinemia têm relação com sua etiologia: níveis até 100 ng/ml estão mais associados a medicamentos psicoativos, estrógenos, causa idiopática e microprolactinomas; níveis acima de 200 ng/ml estão associados aos prolactinomas, sendo que os macroprolactinomas na maioria das vezes apresentam valores acima de 250 ng/ml 3 . Para a determinação inicial de hiperprolactinemia, o ideal é que a coleta de sangue seja realizada pelo menos 1 hora após a alimentação e o despertar, devendo-se também evitar o estresse excessivo da venopunção 3,6 . Na maioria das vezes, uma única medida sérica da prolactina é adequada para fazer o diagnóstico de hiperprolactinemia em associação com dados clínicos e radiográficos, mas um resultado pouco elevado (20-60 ng/ml) deve ser confirmado, especialmente quando não há correlação clínica com a hiperprolactinemia laboratorial. 4.4 D iagnóstico etiológico Uma vez confirmada a hiperprolactinemia e afastadas as causas secundárias anteriormente citadas, o paciente deve então ser submetido a RM de hipófise para a pesquisa do prolactinoma. Tomografia computadorizada (TC) é menos efetiva do que RM para a identificação dos tumores, principalmente dos microprolactinomas, mas pode ser útil na impossibilidade ou contraindicação da realização de RM, particularmente na suspeita de macroprolactinomas 3 . Por outro lado, RM de hipófise normal não exclui a presença de um microprolactinoma, pois muitas destas lesões, por suas reduzidas dimensões, são imperceptíveis ao exame. Existem duas armadilhas na investigação da hiperprolactinemia: a presença da macroprolactina e o chamado efeito gancho 8 . A primeira resulta de uma ligação anômala da prolactina a imunoglobulinas circulantes, formando um complexo de alto peso molecular. Tal ligação reduz a atividade biológica da prolactina, significando que os indivíduos com macroprolactinemia têm elevadas concentrações da prolactina no soro, mas geralmente são assintomáticos 9 . Por isto, o diagnóstico deve ser considerado principalmente nos indivíduos com queixas não relacionadas à hiperprolactinemia, detectada por acaso em exame laboratorial. A pesquisa da macroprolactinemia é realizada pelo teste de precipitação, que se baseia na insolubilização das imunoglobulinas após exposição a concentrações definidas de polietilenoglicol (PEG). Após o procedimento, recuperações < 30% da prolactina estabelecem diagnóstico de macroprolactinemia, enquanto recuperações > 65% afastam o diagnóstico. Valores intermediários de recuperação (entre 30%-65%) não permitem um diagnóstico preciso e, nestes casos, é necessário solicitar cromatografia líquida em coluna de filtração por gel para a definição do problema 10,11 . O efeito gancho caracteriza-se pela leitura de valores falsamente baixos de prolactina em casos de macroprolactinomas que secretam grande quantidade de hormônio. Deve ser suspeitado em indivíduos com macroadenomas hipofisários e valores normais ou não muito elevados de prolactina (até 200 ng/ml). Para excluí-lo, deve-se solicitar dosagem da prolactina diluída 8 . O diagnóstico diferencial 377