PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Fibrose Cística - Insuficiência Pancreática e Manifestações Pulmonares 1 D ados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Com que idade foi diagnosticada a doença? __________________________________________________ 2.2 Como foi diagnosticada? o Teste do pezinho o Teste do suor o Teste genético. Quais as mutações? _____________________________________________________ 2.3 Quais as outras manifestações da doença? __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2.4 Já fez tratamento anteriormente para insuficiência pancreática? o não o sim g Quais? ________________________________________________________________________ 2.5 Já fez tratamento anteriormente para manifestações pulmonares? o não o sim g Quais? ________________________________________________________________________ 2.6 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais? ________________________________________________________________________ 2.7 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 332