PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Acne Grave 1 D ados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: ________________________________RG: ______________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: ________________________________RG: ______________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_______/_____/_____ Idade: ________ Peso:________ Altura:________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: _____________________________________________________CRM:_______________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Tem o paciente mais 15 anos de idade? o não g Não dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente o sim g Dispensar 2.2 Qual o diagnóstico clínico? (coletar esta informação no LME) o Acne comedônica (grau I) g critério de exclusão para uso de isotretinoína. Reavaliar solicitação do medicamento o Acne papulopustulosa (grau II) g critério de exclusão para uso de isotretinoína. Reavaliar solicitação do medicamento o Acne nodulocística grave o Acne conglobata o Outras variantes graves de acne g Quais? _______________________________________________ 2.3 Já usou antibióticos por pelo menos 2 meses? o não g critério de exclusão para uso de isotretinoína. Primeira opção de tratamento deve ser com antibióticos sistêmicos o sim g Quais?_____________________________________________________________________________ 2.4 Apresentou teste de gravidez ( b -hCG) negativo? o não g Não dispensar e encaminhar a paciente ao médico assistente o sim g Dispensar 2.5 Faz uso de métodos anticoncepcionais? o não g Não dispensar temporariamente e encaminhar a paciente ao atendimento ginecológico o sim g Dispensar.Quais?___________________________________________________________________ 2.6 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (Se dislipidemia (colesterol > 300 mg/dl e triglicerídios > 500 mg/dl), não dispensar e encaminhar o paciente para tratamento prévio. Se insuficiência hepática, não dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente) 32