PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 1 D ADOS DO PACIENTE Nome:___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde:__________________ RG:_____________________________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço:________________________________________________________________________________ Telefones:________________________________________________________________________________ Médico assistente:_ _______________________________________________ CRM: ____________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A VALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA 2.1 Qual a causa da espasticidade? o Traumatismo cranioencefálico o Acidente vascular cerebral o Traumatismo raquimedular o Paralisia cerebral 2.2 Já realizou procedimentos cirúrgicos para espasticidade? o não o sim g Qual?_____________________ o Rizotomia o Neurectomia o Bloqueio neurolítico com fenol o Alongamento de tendão o Outro_______________________________________________________________________________ 2.3 Quais os medicamentos utilizados para espasticidade? Medicamento Dose diária Efetividade* Efeitos adversos Atualmente em uso o não o sim o não o sim o não o sim * Escala entre +++++ (máxima efetividade) a + (mínima efetividade) 2.4 Está grávida ou amamentando? o não o sim g critério de exclusão para uso da toxina botulínica 2.5 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?________________________________________________________________________ 2.6 Faz uso de outros medicamentos*? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim * Interação potencial da toxina botulínica com aminoglicosídios e anticoagulantes Ficha Farmacoterapêutica Espasticidade 302