PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 1 D ADOS DO PACIENTE Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A VALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA 2.1 Está grávida ou amamentando? o não o sim g critério de exclusão para uso de riluzol 2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais? ________________________________________________________________________ (se insuficiência renal, insuficiência hepática, demência, distúrbios visuais, distúrbios autonômicos, distúrbios esfincterianos, doença do corno anterior medular e doenças graves ou incapacitantes g critério de exclusão para uso de riluzol: reavaliar solicitação do medicamento) 2.3 Faz uso de outros medicamentos*? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim * Interação potencial da toxina botulínica com aminoglicosídios e anticoagulantes 2.4 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________________ 3 M ONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO Registro dos Exames Laboratoriais Exames* Inicial 1 o mês 2 o mês 3 o mês 6 o mês 9 o mês 12 o mês Previsão de data Data Hemoglobina Plaquetas Leucócitos Neutrófilos AST/TGO ALT/TGP * Após o primeiro ano de tratamento, a periodicidade dos exames fica a critério médico. Ficha Farmacoterapêutica Esclerose Lateral Amiotrófica 286