PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Endometriose 1 D ados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Quais os tratamentos já realizados para endometriose? Quando? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2.3 Faz uso de outros medicamentos*? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim * Uso concomitante de danazol e carbamazepina pode ocasionar toxicidade da carbamazepina. 2.4 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________________ 3 M onitorização do Tratamento Exames Laboratoriais para Uso de Danazol Inicial 6 o mês 12 o mês Data prevista Data Plaquetas 3.1 Apresentou contagem de plaquetas fora da normalidade? não g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar a paciente ao médico assistente 270