PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Doença Falciforme 1 D ados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Qual o tipo da doença (coletar informação no LME)? o Talassemia beta o Outras talassemias o Anemia falciforme com crise o Anemia falciforme sem crise o Transtornos falciformes heterozigóticos duplos 2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?________________________________________________________________________ 2.3 Está grávida ou amamentando? o não o sim g critério de exclusão para uso de hidroxiureia 2.4 Se mulher, encontra-se em idade reprodutiva? o não o sim g encaminhar ao ginecologista para uso de método anticonceptivo adequado 2.5 Faz uso de outros medicamentos*? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim * O uso concomitante de HU e antirretrovirais aumenta o risco de neuropatia periférica, pancreatite e insuficiência hepática, por isso esta associação está contraindicada. 2.6 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________________ 2.7 Possui prescrição de ácido fólico? o não g Orientar e encaminhar o paciente ao médico assistente (é recomendado o uso profilático de ácido fólico) o sim 246