PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Doença de Parkinson 1 D ados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN: _____/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Apresenta Parkinson-plus? (coletar informação no LME) o não o sim g O tratamento deve ser realizado com levodopa/carbidopa ou levodopa/benserazida, se responsivos 2.2 Com que idade foi feito o diagnóstico? ______________________________________________________ 2.3 Quais os medicamentos já utilizados para o tratamento?_________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2.4 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais? ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2.5 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 2.6 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________________ 3 M onitorização do Tratamento 3.1 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos) não g Dispensar sim g Passar para a pergunta 3.2 3.2 Necessita de avaliação do médico assistente com relação ao evento adverso? não g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente 228