PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Doença de Parkinson Doença de Parkinson demonstrou a segurança de levodopa e desfez as hipóteses de neurotoxicidade do fármaco. Este estudo foi composto por 4 braços (1 com placebo e 3 com doses diferentes de 150, 300 e 600 mg de levodopa). Transcorridas 40 semanas de tratamento e uma interrupção de 2 semanas, observou-se diferença na avaliação motora favorável a qualquer das 3 doses de levodopa em relação ao placebo. A partir dos resultados obtidos, concluiu-se que, se o objetivo é garantir um bom controle funcional do indivíduo, não se deve retardar o início de levodopa. No entanto, o maior problema com seu uso é o aparecimento das flutuações motoras e discinesias associadas com o tratamento prolongado. A ocorrência de discinesias está relacionada principalmente com doses altas de levodopa, por isto o ideal seria empregar doses mais baixas. “Flutuações motoras” se referem a respostas motoras flutuantes à administração da levodopa, com encurtamento da duração de seu efeito (fenômeno do wearing off ) e interrupção súbita de sua ação, levando a uma situação “resposta-falta de resposta” (fenômeno on-off ) ao medicamento. Pacientes mais jovens são particularmente mais vulneráveis ao aparecimento destes sintomas 22 . As complicações motoras podem atingir cerca de 80% dos pacientes jovens e 44% dos mais velhos após 5 anos de tratamento 27 . Prevenção de flutuações motoras e discinesias Um dos benefícios teóricos dos agonistas dopaminérgicos sobre a dopamina é uma meia-vida longa, resultando em menor estimulação pulsátil dos receptores de dopamina, o que poderia reduzir o risco do desenvolvimento de flutuações motoras e discinesias. De fato, pacientes tratados com levodopa apresentam maior número de flutuações motoras e discinesias do que os tratados com pramipexol e cabergolina 28,29 . No entanto, estas diferenças entre agonistas e levodopa parecem desaparecer a longo prazo, pois estudos com mais de uma década de seguimento sugerem que os pacientes acabam tendo a mesma frequência de complicações motoras independentemente do tratamento que receberam nos primeiros anos da doença 30,31 . Com base nestes dados, tem sido recomendado que indivíduos mais jovens iniciem o tratamento sintomático com os agonistas da dopamina, por apresentarem maior risco das complicações motoras com levodopa 21,22,32 . Porém, se os sintomas motores não forem bem controlados com doses adequadas de agonistas dopaminérgicos, levodopa deve ser logo adicionada a eles. Vários agonistas dopaminérgicos foram estudados para o tratamento da DP 33-35 . Pramipexol mostrou-se superior ao placebo em estudos de nível I. Há circunstâncias nas quais é preferível iniciar-se o tratamento sintomático com levodopa ao invés de com agonistas dopaminérgicos 21,22 : • idade – deve ser considerada quando o tratamento com antiparkinsonianos for iniciado. Se, por um lado, pacientes mais jovens apresentam risco elevado de flutuações induzidas por levodopa, pacientes com mais de 70 anos possuem poucas chances de desenvolver complicações motoras com a administração do fármaco; • presença de comorbidades – pode também determinar a escolha do medicamento a ser adotado inicialmente. O tratamento com agonistas dopaminérgicos está associado com maior número de efeitos adversos, incluindo alucinações, sonolência e hipotensão postural; • presença de prejuízo cognitivo – torna levodopa o medicamento de escolha. O emprego de levodopa de liberação controlada, visando a obtenção de uma estimulação de receptores da dopamina de forma mais continuada, não reduz a taxa de complicações motoras futuras após 5 anos em relação ao tratamento com levodopa de apresentação padrão 34 . Para pacientes com DP em uso de levodopa No tratamento de pacientes em fase avançada da doença, que já se encontram em tratamento com levodopa, vários medicamentos mostraram-se eficazes em estudos randomizados e controlados com placebo, entre eles bromocriptina 36,37 , cabergolina 37 , pramipexol 38,39 , tolcapona e entacapona 39,40,41 . Devido ao risco de hepatotoxicidade, monitorização da função hepática é obrigatória nos usuários de tolcapona. O tratamento com este inibidor da COMT somente será uma opção terapêutica se não houver controle com outros medicamentos 9 . 215