PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas diversos fármacos são potenciais candidatos ao papel de neuroprotetor. No entanto, ensaios clínicos controlados e randomizados para mostrar neuroproteção na DP são controversos 9 . Não há como medir diretamente a perda neuronal in vivo , e não se tem claro como a sintomatologia se correlaciona com a morte neuronal. Além disto, é difícil separar clinicamente efeito sintomático de efeito protetor. Um desfecho clínico comumente utilizado, por exemplo, é o momento em que o paciente virgem de tratamento apresenta piora funcional e necessita da introdução de levodopa. Selegilina e vitamina E foram estudadas com este desfecho e se verificou que selegilina retardava a necessidade de levodopa quando comparada com placebo, resultado inicialmente interpretado como neuroproteção 14 . Entretanto, foi subsequentemente observado que, quando o tratamento com selegilina era interrompido, esta diferença desaparecia, indicando que o fármaco tinha um efeito leve e não sustentado, mas que era suficientemente grande para retardar o início da administração de levodopa 15 . Porém, nos estudos randomizados e controlados, realizados para testar a neuroproteção na DP com medicamentos como vitamina E, selegilina, ou bromocriptina, constatou-se que nenhum deles produziu evidências definitivas para neuroproteção 16,17 . Mais recentemente, inibidores da MAO-B foram investigados com este objetivo e se mostraram melhores do que placebo na fase inicial da doença 18 . Sua introdução na fase mais tardia melhorou o desempenho motor, o que poderia sugerir um efeito neuroprotetor 19 . Entretanto, quando comparados com entacapona, não mostraram diferença significativa quanto à melhora dos sintomas 20 . Em resumo, neuroproteção na DP é uma meta ainda não atingida até o momento e nenhum medicamento pode ter recomendação na prática clínica com este propósito. 7.2 T ratamento Sintomático É recomendável instituir tratamento sintomático no momento do diagnóstico. Pacientes com incapacidade funcional causada por sintomas parkinsonianos também devem receber tratamento sintomático. A definição de incapacidade funcional deve ser considerada em bases individuais, pois existirão distintas implicações funcionais para diferentes indivíduos. A escolha do medicamento mais adequado deverá levar em consideração fatores como estágio da doença, sintomatologia presente, ocorrência de efeitos colaterais, idade do paciente, medicamentos em uso e seu custo. Para pacientes com DP sem tratamento prévio Sintomas leves sem prejuízo funcional A decisão de utilizar ou não algum medicamento nesta situação depende mais do próprio paciente. Não há evidências clínicas de efeito neuroprotetor com selegilina. O tratamento inicial com este fármaco visa obter benefícios sintomáticos em pacientes com sintomas leves (sem prejuízo para atividades de vida diária) 14-16 . Da mesma forma, amantadina tem efeito sintomático modesto e é bem tolerada, podendo ser usada nesta situação. Anticolinérgicos são utilizados como terapia inicial, especialmente nos casos em que o tremor é a manifestação predominante em pacientes mais jovens e sem disfunção cognitiva, pois apresentam vários efeitos colaterais, especialmente nos indivíduos mais velhos 21 . Tendo em vista a maior ocorrência de efeitos adversos com estes medicamentos, levodopa é o fármaco inicial, especialmente para indivíduos idosos e/ou com algum grau de comprometimento cognitivo, para os quais se deve tentar evitar a administração de anticolinérgicos. Sintomas com prejuízo funcional Se os sintomas produzirem graus de incapacidade e o tratamento dopaminérgico for necessário, tanto levodopa quanto agonistas dopaminérgicos podem ser utilizados 21,22 . Levodopa é o medicamento mais efetivo no controle dos sintomas da DP, especialmente rigidez e bradicinesia. A consistência de efeito nos mais de 30 anos de experiência valida sua utilização clínica. Em estudos randomizados e controlados, levodopa mostrou ser mais eficaz no controle dos sintomas motores do que os agonistas dopaminérgicos 17,23 . Tem sido sugerido que levodopa poderia ser tóxica para neurônios da substância nigra e, portanto, aumentar a progressão da doença 24 , porém não existem evidências convincentes de estudos em animais ou em humanos para apoiar esta hipótese 25 . Pelo contrário, o estudo ELLDOPA 26 ( Earlier versus Later Levodopa Therapy in Parkinson’s Disease ) 214