PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas As manifestações motoras da DP podem ser explicadas de maneira simplificada pelo modelo no qual o estriado possui um papel-chave dentro das vias motoras cerebrais. O processo de degeneração de neurônios dopaminérgicos nigroestriatais leva a uma redução da modulação da dopamina estriatal e, consequentemente, a alterações motoras. Este modelo prediz que, aumentando-se a estimulação dopaminérgica ou reduzindo- se a estimulação colinérgica ou glutamatérgica, os sintomas melhoram. Existem atualmente vários modos de intervenção farmacológica sintomática 4,7-9 : • levodopa standard ou com formulações de liberação controlada, em associação com inibidor da levodopa decarboxilase; • agonistas dopaminérgicos; • inibidores da monoamino oxidase B (MAO-B); • inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT); • anticolinérgicos; • antiglutamatérgicos. O objetivo inicial do tratamento deve ser a redução da progressão dos sintomas. Uma vez que o tratamento sintomático seja requerido, os medicamentos devem produzir melhora funcional com um mínimo de efeitos adversos e sem indução do aparecimento de complicações futuras. Este protocolo não pretende propor uma maneira única de tratamento dos pacientes com DP, mas, sim, servir de diretriz, apontando vantagens e desvantagens de diferentes opções terapêuticas disponíveis, especialmente quanto à eficácia e segurança. 3 C lassificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10) • G20 Doença de Parkinson 4 D iagnóstico A evolução da doença, a gravidade e a progressão dos sintomas variam enormemente de um paciente para outro 4 . Não se dispõe, até o momento, de teste diagnóstico para a doença. Embora neurologistas geralmente concordem que o diagnóstico da DP requer a identificação de alguma combinação dos sinais motores cardinais (tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda denteada, anormalidades posturais), uma classificação clínica padrão ainda não foi obtida. Estudos têm demonstrado as dificuldades na diferenciação clínica entre DP e outras síndromes parkinsonianas. Avaliando-se à necropsia 100 cérebros de pacientes diagnosticados clinicamente por neurologistas britânicos como portadores de DP, houve confirmação anatomopatológica em somente 75% dos casos 10 . No entanto, quando revisados os diagnósticos patológicos e clínicos de 143 casos vistos por neurologistas especializados em distúrbios de movimento do National Hospital for Neurology and Neurosurgery de Londres, o valor preditivo positivo do diagnóstico clínico aumentou para 98,6% 11 . Atualmente, os critérios do Banco de Cérebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido são os mais utilizados para o diagnóstico. 12 Com base nestes critérios, o paciente terá diagnóstico de DP se apresentar lentidão dos movimentos (bradicinesia), 1 critério necessário e pelo menos 3 critérios de suporte positivo. Segundo o Banco de Cérebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido 12 , os critérios podem ser divididos nos 3 grupos apresentados a seguir. • Critérios necessários para diagnóstico de DP − bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo) − rigidez muscular − tremor de repouso (4-6 Hz) avaliado clinicamente − instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou proprioceptivos • Critérios negativos (excludentes) para DP − história de AVC de repetição − história de trauma craniano grave − história definida de encefalite − crises oculogíricas 212