PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Distonias Focais e Espasmo Hemifacial 1 D ADOS DO PACIENTE Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A VALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA 2.1 Qual a classificação da distonia (coletar esta informação no LME)? o Focal (envolve músculos de uma região limitada do corpo, por exemplo a face) o Segmentar (envolve grupos musculares contíguos, por exemplo membro superior e ombro) o Hemidistônica (afeta os membros do mesmo lado do corpo) o Multifocal (envolve segmentos corporais não contíguos) o Generalizada (envolve uma perna e o tronco ou ambas as pernas e qualquer outro segmento do corpo) 2.2 Está grávida ou amamentando? o não o sim g critério de exclusão para uso da toxina botulínica 2.3 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?________________________________________________________________________ (se miastenia gravis ou doença do neurônio motor g critério de exclusão para uso da toxina botulínica: reavaliar solicitação do medicamento) 2.4 Faz uso de outros medicamentos*? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim * Interação potencial da toxina botulínica com aminoglicosídios e anticoagulantes 2.5 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________________ 3 M ONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO 3.1 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos) não g Dispensar sim g Passar para a pergunta 3.2 3.2 Necessita de avaliação do médico assistente com relação ao evento adverso? não g Dispensar sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao médico assistente 198