PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 8 M ONITORIZAÇÃO 8.1 E FEITOS ADVERSOS As injeções de TBA são geralmente bem toleradas, não havendo diferenças significativas entre as apresentações comerciais com relação a seus efeitos adversos. Os mais comuns estão relacionados aos locais de injeção ou à fraqueza excessiva dos músculos injetados, a qual, em geral, é transitória, porém pode ter variados graus de intensidade 28,33 . Seu uso repetido pode causar fraqueza e atrofia dos músculos estriados 28,49 . Efeitos adversos sistêmicos são raros e consistem de um quadro semelhante ao viral, que é transitório, mas pode persistir por algumas semanas. Injeções intravasculares acidentais podem ocasionar fraqueza muscular generalizada 44 . Abaixo estão arrolados alguns dos principais efeitos adversos da TBA: • relacionados aos locais de injeção − sensação dolorosa e equimoses ou hematomas locais; • relacionados aos músculos periorbitais – os mais comuns são lacrimejamento, fotofobia e irritação ocular. Pode ocorrer fraqueza muscular excessiva, que impossibilita o fechamento ou a abertura dos olhos. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem ptose palpebral, a qual melhora espontaneamente em menos de 2 semanas 33 . Outras complicações incluem visão turva, equimoses locais, exotropia ou endotropia (estrabismo) e diplopia. Alguns pacientes relatam redução acentuada do piscamento, provocando olho seco e queratite; • relacionados aos músculos cervicais – disfagia é o efeito adverso mais comum 50 . Parece haver relação entre o surgimento de disfagia e a difusão de TBA, seja pela aplicação de altas doses, seja pelos músculos injetados. Boca seca, paralisia da prega vocal e fraqueza da musculatura cervical também podem ocorrer. Comprometimento respiratório é um evento adverso grave possível em razão de as injeções serem aplicadas na região cervical, em torno da boca e nas cordas vocais. Pneumotórax é uma complicação rara, potencialmente grave, que pode ocorrer por penetração pleural, ao serem aplicadas injeções cervicais baixas ou na região dorsal. 8.2 C ONTRAINDICAÇÕES Entre as contraindicações à TB, incluem-se hipersensibilidade a ela ou a um de seus componentes, diagnóstico de miastenia gravis ou doenças do neurônio motor. Deve-se evitar a utilização em mulheres grávidas que estejam amamentando, assim como em pacientes em uso de aminoglicosídios e outros potencializadores do bloqueio neuromuscular. Não se deve administrar TB a pacientes com infecção local na área a ser injetada. Cuidados especiais devem ser tomados nos pacientes com coagulopatia ou em uso de anticoagulantes. 8.3 D ESENVOLVIMENTO DE ANTICORPOS CONTRA TBA Embora a maioria dos pacientes continue a responder às injeções de TBA, alguns se tornam menos responsivos ao longo do tempo, ou até mesmo refratários ao tratamento. Ainda que problemas técnicos, tais como local de aplicação ou dose insuficiente, possam justificar a perda do benefício da resposta, é frequente, entre os médicos aplicadores, atribuir-se o fracasso terapêutico ao desenvolvimento de anticorpos neutralizantes para a TBA. Não existem dados comparando a probabilidade de desenvolver anticorpos anti-TBA entre as diferentes preparações de TBA comercialmente disponíveis. Desta forma, a melhor estratégia para evitar a formação de anticorpos neutralizantes da TBA ainda é buscar sempre a menor dose e o maior intervalo interdoses possível, independentemente da apresentação comercial que estiver em uso. 9 C OMITÊ DE ESPECIALISTAS O Comitê de Especialistas tem por objetivo assessorar o gestor estadual na avaliação dos casos especiais relacionados ao tratamento com TBA. Deve ser constituído por, no mínimo, dois médicos especialistas em Neurologia/Neurocirurgia e estar inserido no Centro de Referência em Distonias. Quando não for possível ou a critério do gestor, deve contar com profissionais vinculados a instituições de excelência no ensino médico, credenciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). 190