PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Espasmo hemifacial é uma das condições clínicas mais frequentes em ambulatório de distúrbios do movimento, ocasionando desconforto e perda funcional da visão decorrente da contração da musculatura orbicular dos olhos. De acordo com o Assessment Subcommitee da Academia Americana de Neurologia, há uma recomendação de grau C para o tratamento do espasmo hemifacial com TB (1 estudo classe II e 1 estudo classe III) 25 . As injeções podem ser administradas tanto por via subcutânea quanto intramuscular. A literatura não é conclusiva em relação aos locais de aplicação e às doses-padrão empregadas, mas, usualmente, doses similares às utilizadas no blefaroespasmo são aplicadas no músculo orbicularis oculi 29 e doses adicionais de 2,5-5 U são administradas nos demais músculos faciais, em geral no nível do malar e da musculatura zigomática 31 . A resposta clínica começa a ser observada cerca de 2 a 4 dias após as injeções e atinge um pico de ação ao fim da primeira semana 32 , e o efeito persiste por aproximadamente 16 semanas 30,32,33 . A dose total utilizada é 17,5-50 U de TBA-1 ou TBA-3 ou 50-200 U de TBA-2. Distonia oromandibular O tratamento desta condição com TBA requer um detalhado conhecimento da anatomia local. Nos casos em que há abertura da boca, os principais músculos envolvidos são os do complexo submentoniano e pterigóideo lateral. Quando o espasmo é de fechamento da boca, os principais músculos são o masseter, o pterigóideo medial (ou interno) e o temporal. O tratamento com TBA, em estudos não controlados, promoveu melhora em até dois terços dos pacientes 34 . As doses recomendadas para este tratamento estão reproduzidas na Tabela 3 27,34 . Tabela 3 - Doses Recomendadas de TBA para Distonia Oromandibular Músculos TBA-1 ou TBA-3 (U) TBA-2 (U) Complexo submentoniano 12,5 - 50 40 - 200 Masseter 25 - 75 75 - 300 Distonia laríngea ou disfonia espasmódica Antes que um paciente seja considerado candidato a injeções com TBA, o diagnóstico de distonia laríngea deve ser confirmado por avaliação neurológica e otorrinolaringológica. Os achados clínicos devem ser documentados por videolaringoscopia eaadministração daTBAdeve ser executadapeloou comacompanhamento do otorrinolaringologista. Na disfonia espasmódica adutora (forma mais comum), o músculo tireoaritnóideo deve ser localizado e injeções percutâneas de TBA devem ser realizadas através da membrana cricotireodeia, com uma dosagem recomendada de TBA-1 entre 4 e 10 U, de acordo com a severidade da distonia 35 . Os benefícios do tratamento com TBA verificados envolvem melhora significativa da severidade dos sintomas sob diversos aspectos, conforme demonstrado por vários estudos, incluindo metanálises 36,37 e estudos de coorte 38 . A melhora nos parâmetros fisiológicos, acústicos e autoperceptuais foi estatisticamente significativa, variando a porcentagem em cada medida entre 74%-91%, embora nenhuma diferença tenha sido encontrada entre injeções uni ou bilaterais. A melhora da voz observada inicia após 24-72 horas da aplicação e dura cerca de 4 meses 39 . O tratamento da distonia laríngea com TB possui recomendação de grau B (1 estudo classe I) 25 . Distonia cervical O tratamento da distonia cervical com TBA possui recomendação de grau A (7 estudos classe I) 25 . O medicamento propicia melhora significativa da posição anormal da cabeça e da dor, quando comparado com placebo 40,41 . Cerca de 80% dos pacientes apresentam melhora do desvio postural e 76%-93% têm melhora da dor. A melhora clínica tende a ser observada em torno de 7 dias após a aplicação, porém, em alguns casos, pode levar até 4-8 semanas para aparecer 42 . O pico de resposta ocorre em 4 a 6 semanas e a duração de efeito é de cerca de 3 meses 43,44 . Acorreta seleção dos músculos envolvidos, de acordo com o tipo de distonia cervical, é o fator mais importante para a adequada resposta ao tratamento. As doses e os músculos estão sumarizados na Tabela 4 15 . 188