PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Distonias Focais e Espasmo Hemifacial Distonias Focais e Espasmo Hemifacial medicamento para a seringa de injeção; • indicar e modificar as injeções (doses e pontos de aplicação) de acordo com o resultado terapêutico obtido após cada aplicação; • aplicar as injeções em múltiplos pontos em cada músculo (pelo menos 2 pontos, podendo ser mais nos músculos grandes); • em adultos, recomenda-se uma dose máxima por aplicação de: TBA-1 = 360 U, TBA-2 = 1.000 U e TBA-3 = 360 U, independentemente do número de músculos envolvidos e do número de pontos de aplicação nos quais será dividida; • em crianças, recomenda-se uma dose máxima, por sessão de aplicação, de 6 U/kg ou no máximo 360 U de TBA-1 ou TBA-3. A TBA-2 não foi registrada para tratamento das distonias em crianças; • administrar a TBA em todos os músculos desejados na mesma sessão de aplicação; • respeitar um intervalo mínimo de 3 meses entre as aplicações de TBA (para diminuir o risco de formação de anticorpos contra a toxina), mesmo que sejam em músculos diferentes; • considerar o uso de eletromiografia (EMG) para as aplicações de TBA. Segundo a literatura 23 , as taxas de melhora são semelhantes entre as aplicações guiadas ou não por EMG, concluindo que seu uso não é necessário na maioria dos pacientes. Mesmo assim, para casos especiais, quando determinados músculos não podem ser adequadamente palpados ou quando o paciente é refratário à abordagem convencional, pode-se utilizar EMG ou eletroestimulação para otimizar a administração da toxina, a critério do Centro de Referência. 7.3 T RATAMENTO DOS TIPOS ESPECÍFICOS DE DISTONIA Blefaroespasmo Existem vários estudos avaliando a eficácia da TB no tratamento do blefaroespasmo. Uma revisão que analisou 55 estudos, com mais de 2.500 pacientes no total 24 , concluiu ser a TBA altamente efetiva no tratamento desta condição, com uma taxa de sucesso de aproximadamente 90% e duração média de efeito entre 2-3,5 meses. Posteriormente, uma metanálise da literatura gerou uma recomendação com nível de evidência B (dois estudos classe II) para o tratamento do blefaroespasmo com TB 19,25 . Usualmente administra-se a TBA em 3-5 pontos do músculo orbicularis oculi , bilateralmente 26 . Deve-se evitar a porção central da pálpebra superior, para que não ocorra a indesejada difusão para o músculo elevador da pálpebra, com risco de ptose palpebral. Injeções centrais na pálpebra inferior também devem ser evitadas, sendo que quanto mais próximo da borda palpebral for injetada a toxina, maior o risco de efeitos adversos oculares 20 . As doses recomendadas para aplicação no músculo orbicularis oculi encontram-se reproduzidas na Tabela 2 15 . Tabela 2 - Doses Recomendadas de TBA para Blefaroespasmo TBA-1 e TBA-3 (U) TBA-2 (U) Dose por ponto 2,5 - 5 20 Dose total por olho 10 - 30 40 - 140 Se a resposta clínica inicial for inadequada, as doses podem ser aumentadas em cerca de 2 a 4 vezes. Doses acima de 5 U de TBA-1 ou de TBA-3 por sítio não trazem beneficio adicional e não deveriam ser utilizadas 27,28 . Em pacientes com contração concomitante da região da sobrancelha ou dos demais músculos faciais (síndrome de Meige), injeções em pontos adicionais podem ser aplicadas nos músculos corrugador, frontal, zigomático, risório ou platisma 29,30 , em doses semelhantes. Espasmo hemifacial Poucos ensaios clínicos randomizados e controlados avaliaram o uso de TBA para este tratamento. No entanto, há evidências de que o tratamento com TBAmelhora cerca de 88% dos casos 24 . 187