PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 7 T RATAMENTO 7.1 F ÁRMACO TB é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum . Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio da liberação de acetilcolina, o principal neurotransmissor da placa motora. Provoca interrupção da transmissão neuronal com consequente bloqueio neuromuscular e, por este motivo, é usada em condições que se caracterizam por atividade muscular exagerada, como é o caso das distonias. Após injeção local, a TBA difunde-se pelos músculos e outros tecidos. Seu efeito concentra-se próximo ao ponto de aplicação e diminui com o aumento da distância com relação a esse ponto. Difusão para músculos vizinhos é possível, especialmente quando volumes elevados são utilizados, podendo ocasionar eventos adversos 15 . O uso clínico da TBA teve início na década de 1980 e, desde então, vários estudos, incluindo ensaios clínicos randomizados e controlados e metanálises, têm demonstrado sua eficácia e segurança no tratamento das distonias focais. Este protocolo inclui apresentações comerciais da TBA que, individualmente, tiveram sua eficácia clínica demonstrada no tratamento das distonias focais. Estão registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), atualmente, três apresentações de TBA, comercializadas por três diferentes laboratórios. Neste protocolo, estas apresentações serão denominadas: TBA-1, TBA-2 e TBA-3. As apresentações comerciais de TBA têm formas de armazenamento, diluição e doses de administração diferentes. São produtos biológicos com o mesmo mecanismo de ação, mas diferem em seu comportamento farmacocinético. O médico deverá conhecer suas similaridades e diferenças, pois não há uma razão fixa de equipotência entre elas. Não existem unidades-padrão internacionais, e as unidades de uma preparação não são intercambiáveis com as de outra, ou seja, as unidades de uma formulação de toxina são exclusivas para aquele produto. As doses e os pontos de aplicação são semelhantes entre as formulações de TBA-1 e TBA-3 16,17 , diferentemente do que ocorre com TBA-2 18 . Até o momento, apesar da dificuldade em estabelecer um consenso sobre a proporção mais adequada, a literatura internacional aceita uma proporção de 1:3 ou 1:4 entre a TBA-1 e a TBA-2 19-22 . Um ensaio clínico randomizado e cruzado, realizado no Brasil, avaliando a eficácia e a tolerabilidade da TBA-3 em comparação com as da TBA-1 no tratamento do blefaroespasmo e do espasmo hemifacial, demonstrou terem ambas eficácia e segurança equivalentes: quando administradas em doses e pontos de aplicação idênticos, apresentaram os mesmos resultados quanto à melhora subjetiva global, ao tempo para início de resposta, à duração da eficácia e à incidência e gravidade dos efeitos adversos 17 . As características das apresentações de TBA estão reproduzidas na Tabela 1. Tabela 1 - Apresentações da TBA TBA-1 TBA-2 TBA-3 Forma farmacêutica Pó seco a vácuo Pó liofilizado injetável Pó liofilizado injetável Número de unidades/frasco 100 U 500 U 100 U Composição 0,5 mg de albumina humana e 0,9 mg de NaCl 0,125 mg de albumina humana e 2,5 mg de lactose 5 mg de gelatina, 25 mg de dextrano e 25 mg de sacarose Armazenagem pré-reconstituição ≤ 5 °C em freezer ou 2 - 8 °C em geladeira 2 - 8 °C 2 - 8 ºC Armazenagem pós-reconstituição 2 - 8 °C 2 - 8 °C 2 - 8 °C Tempo de validade pós-reconstituição 24 horas 8 horas 4 horas 7.2 E SQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO Em relação às técnicas de aplicação da TBA, são feitas as seguintes recomendações: • a aplicação deve ser realizada por médico capacitado; • utilizar sempre solução salina sem conservantes (soro fisiológico a 0,9%) para a reconstituição; • evitar o borbulhamento ou a agitação do conteúdo do frasco durante a reconstituição e a aspiração do 186