PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas primeiros 6 meses e, após, a cada 2 a 3 meses durante seu uso ou conforme necessidade clínica. Se houver elevação de transaminases (2 vezes o valor do limite superior de referência), o medicamento deve ser suspenso por 2 semanas e, então, reavaliado com nova aferição de enzimas hepáticas. Consumo de bebidas alcoólicas é desaconselhado ao longo do tratamento com MTX. Diminuição da contagem de leucócitos ou de plaquetas necessita de redução da dose de MTX. Também deve-se diminuir a dose se houver o surgimento de úlceras orais ou estomatite. Tosse e dispneia devem ser avaliadas com raio X de tórax e testes de função pulmonar devido ao potencial risco de pneumonite, devendo ser usado com cautela em pacientes pneumopatas. Sintomas como náuseas e vômitos respondem à redução da dose de MTX ou incremento da dose semanal de ácido fólico. Pode ser utilizado um antiemético ou ser o MTX ingerido junto às refeições para tentar diminuir estes sintomas. As causas mais comuns de toxicidade aguda do MTX são insuficiência renal aguda e administração concomitante de sulfametoxazol-trimetoprim. A associação de ácido fólico (5-10 mg/semana) pode minimizar os efeitos adversos. Está contraindicado o uso de MTX em pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, supressão da medula óssea e em mulheres em idade fértil que não estejam fazendo anticoncepção; • ciclosporina − monitorizar pressão arterial sistêmica e função renal (creatinina) antes do início do tratamento, repetir a avaliação a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, após, mensalmente se o paciente estiver clinicamente estável. Se houver desenvolvimento de hipertensão, deve ser realizada redução de 25%-50% da dose de ciclosporina; persistindo a hipertensão, o tratamento deve ser descontinuado. Também perfil lipídico e eletrólitos séricos devem ser avaliados periodicamente. Está contraindicada para pacientes com alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. Seu perfil de toxicidade restringe a utilização; • ciclofosfamida − solicitar hemograma, plaquetas e exame comum de urina com microscopia 14 dias após cada infusão até a estabilização da dose. Além da imunossupressão com consequente aumento de risco de infecções, aumento de risco de neoplasias, infertilidade, toxicidade hematológica e cistite hemorrágica são outros eventos adversos potenciais. Para prevenir este último, se recomenda hidratação vigorosa e se sugere administração de mesna por via intravenosa ou oral (1 mg para cada mg de ciclofosfamida) dividida em 3 tomadas: 30 minutos antes da infusão, 30 minutos após a infusão e 4 horas após o término da infusão; • imunoglobulina humana − é administrada por via intravenosa. Os pacientes devem ser monitorizados quanto a reações infusionais. Dentre outros eventos descritos, citam-se meningite asséptica, insuficiência renal, hiperproteinemia, edema pulmonar e eventos trombóticos; • hidroxicloroquina − deve ser realizado exame oftalmológico no início do tratamento e a cada 6-12 meses. Hemograma periódico é recomendado. Dosagem de enzimas musculares (CPK e aldolase) está indicada para casos com suspeita de miopatia. 9 A companhamento pós-tratamento A duração do tratamento não é pré-determinada. O seguimento dos pacientes, incluindo consultas e exames complementares, deverá ser programado conforme a evolução clínica e as alterações detectadas à monitorização da toxicidade dos medicamentos. 10 R egulação/controle/avaliação pelo gestor Recomenda-se que os pacientes sejam atendidos em serviços especializados em Reumatologia ou Clínica Médica. Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, bem como a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas, a adequação de uso do medicamento e o acompanhamento pós-tratamento. 11 T ermo de esclarecimento e responsabilidade − TER É obrigatória a informação ao paciente ou a seu responsável legal dos potenciais riscos, benefícios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER é obrigatório ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. 166