PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas AZA tem sido utilizada nas miopatias inflamatórias associada a GC 15 . A associação de prednisona e AZA foi avaliada em ensaio clínico randomizado, duplo-cego, e comparada com prednisona e placebo em 16 pacientes com diagnóstico de PM. Após 3 meses de tratamento, não houve diferença entre os grupos nas variáveis avaliadas (força muscular ou CPK) 18 . Os pacientes foram reavaliados após 3 anos de seguimento, e o grupo tratado com a associação de prednisona e AZA utilizou uma dose diária menor de corticosteroide (1,6 mg/ kg versus 8,7 mg/kg) e apresentou maior capacidade funcional 19 . MTX também foi avaliado quanto à sua eficácia nas miopatias inflamatórias 15 . Análise retrospectiva de 113 casos consecutivos demonstrou que o uso de MTX pode ser superior ao de AZA ou GC em pacientes sem resposta clínica completa após tratamento inicial com um curso de prednisona 17 . Estudo randomizado comparou ciclosporina com MTX em pacientes com diagnóstico de DM/PM grave. Ao final de 6 meses, não houve diferença estatística significativa entre os grupos em relação a força muscular e teste funcional, avaliação clínica e global do paciente, nível sérico de CPK e mioglobina 20 . A associação de MTX oral e AZA pode ser superior ao MTX intravenoso em monoterapia em pacientes com falha prévia a pelo menos um fármaco citotóxico. Estudo randomizado cruzado comparou AZA associada a MTX administrados por via oral contra MTX intravenoso em pacientes com miosite inflamatória refratária. Não foram encontradas diferenças nos níveis séricos de CPK no final do seguimento. Análise por intenção de tratar mostrou tendência de melhora clínica (força muscular e capacidade funcional) no grupo que utilizou a terapia combinada oral 21 . Nos pacientes refratários ao tratamento com GC e imunossupressores, tem sido preconizado o uso de imunoglobulina humana (IGH). Esta recomendação é baseada em dois estudos. O medicamento foi avaliado em ensaio clínico duplo-cego, controlado contra placebo, em 15 pacientes com DM resistente ao tratamento com GC e imunossupressores. No grupo tratado com IGH, houve resposta estatisticamente significativa na avaliação do escore de força muscular e dos sintomas neuromusculares após 3 meses 22 . Em estudo observacional com 35 pacientes com PM refratária a corticoterapia e a imunossupressores, foi administrada IGH mensalmente (durante 4 – 6 meses). Após 6 meses, houve decréscimo de 50% da dose inicial de prednisona, redução dos níveis de CPK e melhora da força muscular. Houve resposta clínica satisfatória em 70% dos pacientes, que foi mantida em aproximadamente metade deles ao longo de 3 anos de observação 23 . O uso de IGH não se relacionou com eventos adversos sérios 24 . Ciclofosfamida intravenosa é uma alternativa em pacientes portadores de DM/PM associada a doença pulmonar intersticial resistente ao uso de GC e imunosupressores. Em estudo observacional com 17 pacientes, foram encontrados os seguintes resultados: 11 evoluíram com melhora da dispneia após introdução da ciclofosfamida, 6 de 7 pacientes descontinuaram oxigenoterapia e 12 obtiveram melhora ≥ 10% na capacidade vital 25 . Alguns pacientes com DM apresentam doença cutânea não responsiva a GC e imunossupressores. Estudos observacionais têm demonstrado benefício com o uso de antimaláricos, como hidroxicloroquina e disfosfato de cloroquina, sendo este último menos utilizado devido ao risco de toxicidade ocular 26,27 . 7.3 F ármacos • Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg • Metilprednisolona: pó para solução injetável de 500 mg • Azatioprina: comprimidos de 50 mg • Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg; solução injetável 25 mg/ml • Ciclosporina: comprimidos de 10, 25, 50 e 100 mg; solução oral de 100 mg/ml 50 ml • Ciclofosfamida: pó para solução injetável de 1 g • Imunoglobulina humana: frasco-ampola de 500, 1.000, 2.500, 3.000, 5.000 e 6.000 mg • Hidroxicloroquina: comprimidos de 400 mg 7.4 E squemas de administração • Prednisona − iniciar com 1 mg/kg/dia, que deve ser mantido por 6-8 semanas; se houver controle da doença, iniciar diminuição gradual da dose não superior a 20% da dose vigente a cada 4 semanas até 10 mg/dia e manter conforme a evolução clínica até se completar em 9-12 meses de corticoterapia; caso haja recidiva durante a redução da dose, retornar à mínima dose efetiva e adicionar AZA ou MTX (ou ajustar as doses dos mesmos, se já em uso).\ 164