PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 1 D ADOS DO PACIENTE Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A VALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA 2.1 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?_________________________________________________________________________ 2.2 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 2.3 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais?_________________________________________________________________________ 3 M ONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO Registro do Exame de IGF-1 Exames Inicial 3 o mês 6 o mês 9 o mês 12 o mês Previsão de data Data IGF-1 Medidas Antropométricas Exames Inicial 3 o mês 6 o mês 9 o mês 12 o mês Previsão de data Data Peso Altura Ficha Farmacoterapêutica Deficiência de Hormônio de Crescimento - Hipopituitarismo 154