PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Ficha Farmacoterapêutica Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha 1 D ados do Paciente Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A valiação Farmacoterapêutica 2.1 Quais as causas da aplasia pura adquirida crônica da série vermelha? o Idiopática______________________________________________________________________________ o Doença autoimune_____________________________________________________________________ o Neoplasias_____________________________________________________________________________ o Linfoproliferações________________________________________________________________________ o Infecções virais_________________________________________________________________________ o Uso demedicamentos___________________________________________________________________ o Outras causas__________________________________________________________________________ 2.2 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais?__________________________________________________________________________ 2.3 Faz uso de outros medicamentos? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim 2.4 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais?A que medicamentos?_________________________________________________________ 120