PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Aplasia Pura Adquirida Crônica da SérieVermelha Aplasia Pura Adquirida Crônica da Série Vermelha Eu, ______________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso de ciclofosfamida, ciclosporina e imunoglobulina humana , indicados para o tratamento de aplasia pura adquirida crônica da série vermelha . Os termos médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo médico _______________________________________________(nome do médico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer a seguinte melhora: • recuperação da anemia com aumento do número de reticulócitos; • redução dos sintomas clínicos de anemia; • redução da necessidade de transfusões. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento: • não se sabe ao certo os riscos do uso da ciclosporina e imunoglobulina humana na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o médico; • ciclofosfamida não deve ser usada durante a gestação pelo risco de má-formação do feto; • efeitos adversos da ciclofosfamida – náuseas, vômitos, queda de cabelo, risco aumentado de infecções, anemia, toxicidade para a medula óssea, infecções na bexiga, risco de sangramento (redução do número de plaquetas); • efeitos adversos da ciclosporina – problemas nos rins e fígado, tremores, aumento da quantidade de pelos no corpo, pressão alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do colesterol e triglicerídios, formigamentos, dor no peito, batimentos rápidos do coração, convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dor de cabeça, unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas, náuseas, vômitos, perda de apetite, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal, diminuição das células brancas do sangue, linfoma, calorões, aumento da quantidade de cálcio, magnésio e ácido úrico no sangue, toxicidade para os músculos, problemas respiratórios, sensibilidade aumentada à temperatura e aumento das mamas; • efeitos adversos da imunoglobulina humana – dor de cabeça, calafrios, febre, reações no local de aplicação da injeção que incluem dor, coceira e vermelhidão, problemas renais (aumento de creatinina e ureia no sangue, seguido de oligúria e anúria, insuficiência renal aguda, necrose tubular aguda, nefropatia tubular proximal, nefrose osmótica); • contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos; • o risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo- me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. Meu tratamento constará do seguinte medicamento: o ciclofosfamida o ciclosporina o imunoglobulina humana Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Ciclofosfamida, Ciclosporina e Imunoglobulina Humana 115