PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Para os pacientes com infecção crônica pelo parvovírus B19 e em imunosupressão, recomenda-se o uso de imunoglobulina intravenosa (ver Casos Especiais). Prednisona Prednisona foi o primeiro medicamento a ser utilizado para o tratamento de APASV e permanece como primeira escolha 1-3 . Em uma série avaliada por Clark e cols. 10 , em 1984, 10 dos 27 (37%) pacientes responderam ao tratamento, com um período médio de resposta de 2,5 semanas. Outro estudo retrospectivo com 25 pacientes mostrou taxas semelhantes de resposta com estes medicamentos (36%); as taxas descritas na literatura variam de 30%-62% 3 . A taxa de remissão dos 185 pacientes que usaram corticosteroides, em um estudo retrospectivo proveniente de um registro nacional japonês, foi de 60% 11 . Apesar da boa resposta, uma das limitações ao uso desta classe de medicamentos é a alta taxa de recidiva: até 80% quando a dose é diminuída nos 2 primeiros anos de tratamento 3,10 . Uma outra limitação é o grande índice de morbidade decorrente do uso crônico, como miopatia, infecções, hiperglicemia e osteoporose 3 . No mesmo estudo de Clark e cols. 10 , os pacientes com recidiva que voltaram a receber corticosteroides apresentaram novamente boa taxa de resposta (10/13, 77%). É recomendado que o fármaco iniciado seja retirado gradualmente, em uma tentativa de diminuir a incidência de recidiva até que seja atingida a dose mínima necessária para manter o paciente em remissão. Ciclofosfamida Ciclofosfamida é um agente alquilante que pode ser utilizado no tratamento de APASV isoladamente ou em associação a corticosteroides nos casos em que a resposta a eles não for adequada 1 . O uso deste medicamento isoladamente tem taxas de resposta descritas na literatura entre 7%-20%, enquanto combinado com corticosteroides pode atingir 40%-60%, sendo esta a forma recomendada atualmente 2 . O tempo médio para resposta é de 11-12 semanas. Atingida a resposta adequada, o tratamento com corticosteroides deve ser diminuído e o tratamento com ciclofosfamida deve ser reduzido até sua suspensão após a normalização do hematócrito 3 . A remissão obtida com esquemas contendo ciclofosfamida parece ser maior quando comparada com esquemas que utilizam somente corticosteroides ou mesmo ciclosporina 3 . Porém cabe salientar que o uso crônico de agentes alquilantes pode trazer complicações importantes, como neoplasias secundárias e infertilidade relacionadas à dose cumulativa e ao tempo de tratamento. Em razão destes efeitos adversos graves, não é recomendado o uso de ciclofosfamida por mais de 6 meses. Ciclosporina Estudos que avaliaram a utilização de ciclosporina no tratamento de APASV mostraram taxas de resposta entre 65%-87% 3 . Em um estudo com 150 pacientes, dos quais 38 receberam ciclosporina, a taxa de resposta foi de 82%, sendo de 87% nos com APASV primária e de 73% nos com causas secundárias 12 . Em um estudo retrospectivo proveniente de um registro nacional japonês que incluiu 185 pacientes, tendo 62 deles APASV primária, a taxa de remissão foi de 74% nos que usaram ciclosporina. Os pacientes tratados somente com ciclosporina (n = 23) ficaram livres de transfusão em média 82 dias após o início do tratamento 11 . Em pacientes que necessitam de tratamento de manutenção, parece haver aumento do tempo livre de recidiva: 103 meses nos pacientes em uso de terapia combinada de ciclosporina com corticosteroides e 33 meses nos pacientes somente em uso de corticosteroides (p < 0,01) 11 . Apesar destas prováveis vantagens do tratamento com ciclosporina, não foi possível comprovar até o momento sua superioridade em relação aos corticosteroides em termos de sobrevida geral 3 . Quando utilizada, a ciclosporina deve ser mantida por até 3 meses caso ocorra resposta clínica adequada. Sua retirada deve ser gradual, a exemplo dos corticoesteroides, uma vez que a recidiva da doença é comum quando o fármaco é suspenso abruptamente 3,11 . Cabe ressaltar que a terapia com ciclosporina não é isenta de complicações, e a nefrotoxicidade pode representar uma limitação importante do tratamento. 8.1 F ármacos • Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg • Ciclofosfamida: drágeas de 50 mg 112