PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 1 D ADOS DO P ACIENTE Nome: ___________________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Nome do cuidador: _________________________________________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: _________________________________RG: _____________________________ Sexo: o Masculino o Feminino DN:_____/_____/______Idade:______Peso:_______Altura:_______________ Endereço: ________________________________________________________________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ Médico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________ Telefones: ________________________________________________________________________________ 2 A VALIAÇÃO F ARMACOTERAPÊUTICA 2.1 Possui outras doenças diagnosticadas? o não o sim g Quais? _______________________________________________________________________ 2.2 Está grávida ou amamentando? o não o sim g critério de exclusão para uso de danazol 2.3 Se mulher, encontra-se em idade reprodutiva? o não o sim g encaminhar ao ginecologista para uso de método anticonceptivo adequado 2.4 Faz uso de outros medicamentos*? o não o sim g Quais? Nome comercial Nome genérico Dose total/dia e via Data de início Prescrito o não o sim o não o sim o não o sim o não o sim * O uso de danazol e carbamazepina pode causar significativos aumentos dos níveis de carbamazepina com resultante toxicidade. Deve-se evitar o uso de inibidores da angiotensina e de estrogênios, por serem potencialmente desencadeadores de crises. 2.5 Já apresentou reações alérgicas a medicamentos? o não o sim g Quais? A que medicamentos? _____________________________________________________ Ficha Farmacoterapêutica Angioedema 102