PROCESSO PARECER CONSULTA Nº 22/2020

PARECER CREMERJ nº 09/2021

INTERESSADOS: C.L.B. (Protocolo nº 10338103)

ASSUNTO: Abandono de Plantão

RELATOR: Conselheiro Roberto Fiszman

EMENTA: Não compete ao plantonista médico de Unidade de Saúde de Urgência/Emergência ausentar-se de seu local de trabalho para fazer transporte de pacientes, seja em ambiente de Plantão de Clínica Médica, Emergência ou Terapia Intensiva, tampouco para o preenchimento de Declaração de Óbito em domicílio.

DA CONSULTA:

Solicitadas informações sobre normatização de abandono de plantão em situações descritas como casos específicos:

1.    Plantão de Clínica Médica, com apenas um médico, se é considerado abandono de plantão ao acompanhar paciente grave para hospital de referência.

2.    Mesma questão para plantonista único, fornecendo Declarações de Óbito em domicílio mesmo após horário comercial e fins de semana.

3.    Nas mesmas circunstâncias acima descritas, em unidades com dois plantonistas, repete-se a consulta, questionando se nesse caso um deles está respaldado para se ausentar.

Na justificativa, a preocupação do profissional que tem esses eventos ocorrendo em sua unidade de pronto atendimento como Procedimento Operacional Padrão e questiona se pode ser responsabilizado pela sua ausência da unidade, ainda que seja a serviço, em atividade de transporte.

DO PARECER:

A resposta será dividida em duas partes, considerando o transporte de pacientes na primeira parte, e o fornecimento da Declaração de Óbito na segunda.

Atendendo ao assunto apresentado no pedido de parecer como abandono de plantão e desconsiderando a diferença nas consultas expressas sobre haver um ou dois plantonistas, não há como garantir ao plantonista que se ausenta que estará isento de questionamentos e denúncias em caso de evento grave na unidade durante a sua ausência. Isso porque a presença de dois médicos na escala indica que existe essa demanda formal para atendimento e a ausência de um deles irá causar vulnerabilidade da mesma forma, uma vez que um médico não pode desrespeitar as leis da física e estar em dois lugares ao mesmo tempo, em caso de necessidades imprevistas concomitantes.

Uma vez que o termo abandono de plantão tenha sido usado na consulta, cumpre destacar que o Código de Ética Médica, da Resolução CFM nº 2.217, de 27de setembro de 2018, em seu Capítulo III – Responsabilidade Profissional, diz que:

                                      É vedado ao médico:

Art. 7º Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, expondo a risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria.

Art.  8º  Afastar-se  de  suas  atividades  profissionais,  mesmo  temporariamente,  sem  deixar  outro médico encarregado do atendimento de seus pacientes internados ou em estado grave.

Art. 9º Deixar de comparecer a plantão em horário preestabelecido ou abandoná-lo sem a presença de substituto, salvo por justo impedimento.

Parágrafo  único.  Na  ausência  de  médico  plantonista,  a  direção  técnica  do estabelecimento de saúde deve providenciar a substituição (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA, 2018).

De acordo com o disposto, ainda que fosse óbvio o motivo do seu afastamento da unidade, isso não impediria, a rigor, que sofresse denúncia ética ou reclamação além de possível processo criminal em caso de evento grave na sua ausência.

Especificamente em relação às Normas, Resoluções e Legislações sobre transporte inter-hospitalar, a Portaria nº 2.048, de 5 de novembro de 2002, do Ministério da Saúde, estabelece os princípios e normas dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, incluindo em seu Capítulo VI:

TRANSFERÊNCIAS E TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR

3 - Diretrizes Técnicas:

3.1 - Responsabilidades/Atribuições do Serviço/Médico Solicitante [...]

j - Nos casos de transporte de pacientes críticos para realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e, caso estes serviços situem-se em clínicas desvinculadas de unidades hospitalares, o suporte avançado de vida será garantido pela equipe da unidade de transporte (BRASIL, 2002) ;

Já a Resolução CFM nº 1.672, de 9 de julho de 2003, que “Dispõe sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e dá outras providências.”, especificamente, sobre a necessidade da presença do médico nos casos de maior gravidade, diz:

Art. 1º  Que o sistema de transporte inter-hospitalar de pacientes deverá ser efetuado conforme o abaixo estabelecido:  [...]

III- Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulação mínima de um médico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de suporte avançado. Nas situações em que seja tecnicamente impossível o cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relação à permanência do paciente no local de origem. [...] 

VIII - A responsabilidade inicial da remoção é do médico transferente, assistente ou substituto, até que o paciente seja efetivamente recebido pelo médico receptor.

a)  a  responsabilidade  para  o  transporte,  quando  realizado  por  Ambulância  tipo  D,  E  ou  F  é  do médico da ambulância, até sua chegada ao local de destino e efetiva recepção por outro médico.

b) as providências administrativas e operacionais para o transporte não são de responsabilidade médica. [...]

Art. 2º - Os médicos diretores técnicos das instituições, inclusive os dos serviços de atendimento pré-hospitalar, serão responsáveis pela efetiva aplicação destas normas (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2003).

Seguindo o enunciado no Artigo 2º, acima, os plantonistas dependem dos Diretores Técnico e Clínico para exercerem suas funções em condições de trabalho de acordo com as Normas, Legislações e Resoluções aqui apresentadas, destacamos também a Resolução CFM 2.147, de 17 de junho de 2016, em seu Capítulo II – Dos deveres da Direção Técnica:

Art. 2º O diretor técnico, nos termos da lei, é o responsável perante os Conselhos Regionais de Medicina, autoridades sanitárias, Ministério Público, Judiciário e demais autoridades pelos aspectos formais do funcionamento do estabelecimento assistencial que represente. [...]

§ 3º São deveres do diretor técnico: [...]

V) Organizar a escala de plantonistas, zelando para que não haja lacunas durante as 24 horas de funcionamento da instituição, de acordo com regramento da Resolução CFM nº2.056, de 20 de setembro de2013 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2016) ;

Caso os Diretores Técnicos desrespeitem o disposto, estarão sujeitos à avaliação de indícios de infração ética aos seguintes artigos do Código de Ética Médica:

Art. 17. Deixar de cumprir, salvo por motivo justo, as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender às suas requisições administrativas, intimações ou notificações no prazo determinado.

Art. 18. Desobedecer aos acórdãos e às resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitá-los. [...]

Art. 32. Deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2018) .

Em Parecer Consulta CREMERJ Nº 02, de 12 janeiro de 2020, o nobre Conselheiro Parecerista respondeu à consulta específica sobre transporte de pacientes graves em ambiente de Terapia Intensiva, concluindo que diante de uma ameaça iminente à vida deve o médico decidir sobre as prioridades do momento, e atender, para preservar a vida.

Antes de considerar a vida de quem está sendo transportado, há que se considerar as vidas ameaçadas pela ausência do plantonista. Como preservar vidas deixando o plantão desguarnecido?

Ainda antes de considerar a vida a ser salva, deve o médico arriscar a sua própria vida, transportando pacientes graves em ambulâncias avançadas, ou improvisadas, sem treinamento adequado, sem contrato de trabalho e descrição de atividades que contemplem essa ação, sem seguro de vida e contra acidentes, e por último, mas não menos importante, sem ter aptidão para a prática médica de alta complexidade em ambulâncias a princípio desconhecidas?

Deve o médico plantonista então responder ativamente, do ponto de vista pessoal e profissional, pelo desrespeito contínuo e sistemático das Normas, Legislações e Resoluções apresentadas nesse parecer pelos próprios gestores do sistema de saúde, arriscando sua integridade física e emocional, além de arriscar denúncia ética?

Nesse parecer a resposta para as questões é não.

A submissão hierárquica do plantonista no cenário descrito contribui para a falta de segurança no sistema de saúde e não pode, jamais, ser considerada como solução para tais situações.

Utilizar da humanidade, profissionalismo e altruísmo dos colegas para solucionar problemas e limitações dos sistemas de saúde, explicados por incompetência, corrupção e/ou desídia, revela a perversidade do sistema atual, das ações e inações das autoridades sanitárias, desrespeitando os médicos, a sociedade, a ética médica e a lei.

A questão do fornecimento de Declarações de Óbito em domicílio foi abordada na Resolução CFM nº 1.779, de 05 de dezembro de 2005, no Artigo 2º, inciso B do parágrafo 1, que rege: “Nas localidades sem SVO: A Declaração de Óbito deverá ser fornecida pelos médicos do serviço público de saúde  mais  próximo  do  local  onde  ocorreu  o  evento;  na  sua  ausência,  por  qualquer médico da localidade” (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2005).

Também foi abordada na RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 300, de 05 de novembro de 2019, que “Estabelece a responsabilidade na emissão da Declaração de Óbito e dá orientações quanto ao seu preenchimento.”, nos seus artigo 7º e 11º  :

Art. 7º  Nas mortes por causas naturais ocorridas sem assistência médica, a responsabilidade pelo fornecimento da declaração de óbito é do(s) médico(s) do Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) do município.

§1º   Nos municípios sem SVO, a responsabilidade pelo fornecimento da Declaração de Óbito, nos casos das mortes de que trata o caput, será dos médicos do serviço público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento e, na sua ausência ou impossibilidade justificada de deslocamento para verificação do óbito, por qualquer médico.

§2º  Nos municípios sem SVO, caso o óbito de que trata o caput tenha sido constatado por médico do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), a responsabilidade pelo fornecimento da Declaração de Óbito passa a ser deste médico ou de substituto no serviço. [...]

Art.11.  A Declaração de Óbito do paciente em tratamento sob regime domiciliar (Programa da Saúde da Família, internação domiciliar e outros) deverá ser fornecida pelo medico pertencente ao programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo SVO, caso o medico não consiga correlacionar o óbito com o quadro clinic concernente ao acompanhamento do paciente e observado, no que couber, o disposto no §3º do artigo 9º.

§ 1º  O médico de que trata o caput poderá se recusar a ir ao local onde ocorreu o óbito, caso esteja fora do seu horário de expediente ou se trate de local de difícil acesso e/ou perigoso. Nestes casos, deverá entrar em contato com o médico Responsável Técnico pelo programa, a quem incumbirá o fornecimento da Declaração de Óbito ou a indicação de médico substituto para fornecê-la.

§ 2º  Quando a justificativa para não ir aonde ocorreu o óbito for a periculosidade do local, poderá o Responsável Técnico emitir relatório direcionado à autoridade policial, no qual consignará sua recusa por motivo de risco à sua integridade física e solicitará àquela autoridade que forneça os meios para que o óbito seja verificado, informando sua identificação e meio hábil de contato.

§ 3º   Nos casos do parágrafo anterior, uma vez removido o cadáver para local no qual o óbito possa ser verificado sem risco à integridade física do médico Responsável Técnico e não havendo suspeita de que o óbito tenha ocorrido por causa externa, deverá ele fornecer a Declaração de Óbito ou indicar médico substituto para fornecê-la; (CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, 2019)

Fica evidente na Resolução CREMERJ nº 300, de 05 de novembro de 2019, a alternativa de o médico informar ao Responsável Técnico a sua impossibilidade, em razão do que percebe como risco. A partir do momento que essa percepção é individual e subjetiva, não pode ser retirado esse direito, segundo o Artigo 1º da Constituição Federal do Brasil de 1988, no qual a dignidade da pessoa humana está garantida como fundamental.

Caso o médico não se sinta seguro para sair da sua unidade e com isso ter seu direito a integridade e dignidade ameaçadas, tem o direito de se proteger do ponto de vista pessoal e profissional.

Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

I - a soberania;

II - a cidadania;

III - a dignidade da pessoa humana; [...] (BRASIL, 1988)

Médicos que trabalham em plantões de pronto-atendimento, urgência e emergência não são automaticamente os médicos do serviço público de saúde mais  próximo  do  local  onde  ocorreu o evento ao que se refere a Resolução CFM  nº 1.779, de 11 de novembro de 2005, considerando que a descrição de sua atividade profissional não tenha incluído previamente sair do seu local de trabalho.

Além disso, estão protegidos por preceitos constitucionais em defesa da cidadania e dignidade humana, e também segundo o disposto na RESOLUÇÃO CREMERJ Nº 300/2019, de 05 de novembro de 2019, que “Estabelece a responsabilidade na emissão da Declaração de Óbito e dá orientações quanto ao seu preenchimento.”, no seu artigo 11º, que prevê o direito do profissional em proteger sua integridade e recusar-se a sair do seu local de trabalho.

DA CONCLUSÃO

Em relação aos transportes em ambulância UTI de pacientes graves sendo assistidos em Pronto Atendimento, Urgências, Emergências e/ou Terapia Intensiva, que dependam da ausência do plantonista da unidade para que seja transportado o usuário, não se justificam, uma vez que esse cenário só se torna habitual pela inépcia das autoridades e gestores do sistema de saúde,  ao abdicarem de suas responsabilidades éticas e legais.

Além de incorrerem em infração ética no desrespeito contínuo e sistemático às Normas, Legislações e Resoluções, colocam esses gestores os seus colegas médicos plantonistas em impasses éticos, humanos e profissionais que ameaçam literalmente suas vidas e suas carreiras.

Estão incluídos não apenas os Diretores Técnicos e Clínicos das unidades, como também os médicos responsáveis pela regulação, que tem tanta responsabilidade e obrigação de seguir Normas, Resoluções e Leis quanto os diretores das unidades.

Em relação aos profissionais que assumem essas ações, além do dever e da honra, colocando sua vida em risco para tentar salvar a vida do próximo, merecem a máxima simpatia e reconhecimento de toda a sociedade, não lhes sendo vedado de forma alguma assumir os riscos que seu livre-arbítrio permitir.

Não pode, contudo, ser compulsório, e existe o direito inalienável de recusa por parte do profissional que decidir não assumir esses riscos.

Esse parecer responde que deve o médico se recusar a seguir o que está fora de Norma, Legislações e Resoluções, primeiro porque é inseguro, e também porque enquanto não se proteger, validará na prática as ações antiéticas e ilegais dos gestores, para salvar vidas, uma narrativa que encobre uma realidade dura e incontornável de inépcia e incompetência.

As questões relacionadas ao preenchimento de Declaração de Óbito em residência são relevantes para a Sociedade e a Saúde Pública, e temos a Resolução do CFM nº 1.779, de 11 de novembro de 2005, determinando que o médico da unidade de saúde mais próxima deve ser o responsável.

Contudo não se justifica a ausência de plantonista de Pronto Atendimento, Urgência e Emergência para essa função, que pode e deve ser exercida por profissionais da Estratégia de Saúde da Família e/ou Serviço de Verificação de Óbito e/ou Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e/ou Bombeiros Militares.

A Resolução CREMERJ nº 300, de 05 de novembro de 2019, respalda o médico que não tiver segurança para sair de sua unidade e a Constituição Federal do Brasil assegura ao cidadão o direito a dignidade que estará sendo desrespeitada caso o profissional se sinta constrangido ou ameaçado para ir ao território sem convicção e segurança.   Como a percepção de risco é pessoal, não transferível e subjetiva, cabe ao próprio médico decidir.

Destaco que a condução policial coercitiva para denunciados de crimes foi vetada no nosso país, baseando se em preceitos constitucionais.

Pode a mesma constituição aceitar a condução policial coercitiva de profissional de Urgência/Emergência, obrigando ao abandono de plantão, para embarcar em veículo, e ir a local que não deseja ir e que não está entre as suas atribuições formais como plantonista?

Esse exemplo não é retórico, porque tem acontecido de fato.

A resposta desse parecer para a pergunta acima é Não.

Esse é o parecer, S.M.J.

Rio de Janeiro, 01 de abril de 2021.

Roberto Fiszman

CONSELHEIRO RELATOR

Parecer Aprovado na 308ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 01 de abril de 2021.

REFERÊNCIAS:

BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília. DF: Presidência da República (2021). Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em: 18 jan. 2021. 

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.048 de 2002. Aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência. Diário Oficial da União: Seção 1. Brasília, DF, p. 32, 12 jul. 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt2048_05_11_2002.html. Acesso em: 18 jan. 2021. 

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução  nº 2.147, de 17 jun. 2016. Estabelece normas sobre a responsabilidade, atribuições e direitos de diretores técnicos, diretores clínicos e chefias de serviço em ambientes médicos. Diário Oficial da União: Seção 1. Brasília, DF, p. 332, 27 out. 2016. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2147. Acesso em: 18 jan. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217, de 27 de set. de 2018. Dispõe sobre o Código de Ética Médica. Diário Oficial da União: Seção  I, Brasília,  DF, p. 179, 01 de Nov. 2018. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2217. Acesso em: 12 jan. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.672, de 2003. Dispõe sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e dá outras providências. Diário Oficial da União: Seção 1. Brasília, DF, p. 78, 09 jul. 2003. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2003/1672. Acesso em: 18 jan. 2021.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1779, de 11 nov. 2005. Regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito. Revoga a Resolução CFM n. 1601/2000. Diário Oficial da União: Seção 1. Brasília, DF, p. 121, 5 dez. 2005. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2005/1779. Acesso em: 18 jan. 2021.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO.  Parecer nº 02, de 12 de jan. de 2020.  Sobre a obrigatoriedade do médico plantonista de uma unidade de terapia intensiva acompanhar o paciente no transporte inter-hospitalar, quando a ambulância não estiver acompanhada por médico e, caso se recuse a fazê-lo, se esta ação pode configurar-se uma infração ética. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/RJ/2020/2. Acesso em: 18 jan. 2021.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Resolução nº 300, de 05 de novembro de 2019. Que estabelece a responsabilidade na emissão da Declaração de Óbito e dá orientações quanto ao seu preenchimento. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/RJ/2019/300. Acesso em: 18 jan. 2021.