A atualização do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vai atrasar em um ano . O rol de procedimentos é a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde dos planos privados. Segundo especialistas e entidades de defesa do consumidor, os usuários dos planos aguardam a incorporação de novos procedimentos para terem acesso a tratamentos de doenças graves e medicamentos . Para advogados especializados em direito à Saúde, as negativas de cobertura por falta de inclusão no rol podem gerar aumento de ações na Justiça.
Há mais de dez anos, a agência reguladora publica a renovação da lista de cobertura obrigatória a cada dois anos, sempre no mês de janeiro. A divulgação era aguardada para janeiro 2020, mas a incorporação de novos procedimentos só ocorrerá em após reunião da Diretoria Colegiada da ANS prevista para novembro do ano que vem. Segundo a agência, o atraso ocorreu pela necessidade de implementação de uma Resolução Normativa que estabelecesse regras para atualização do rol.
Ao todo, a agência recebeu 1.137 propostas de atualização, sendo 285 (25%) relativas a medicamentos, 671 (59%) a procedimentos e 181 (16%) a termos descritivos ou ampliação de cobertura. Segundo a ANS, somente 215 propostas foram consideradas aptas pela ANS para seguir para a análise técnica e posterior discussão no âmbito do Cosaúde, por atenderam a critérios de elegibilidade necessários .
A atualização do rol da ANS é regulamentada pela Resolução Normativa 439, de dezembro de 2018 e, nos termos do art. 3° dessa resolução, os ciclos de atualização do rol ocorrerão a cada dois anos.
Eficácia e impacto financeiro
A ANS estabelece dois critérios para análise de incorporação de novos procedimentos. O primeiro é a eficácia do tratamento e o segundo é o impacto financeiro , ou seja, o recurso será necessário para que a operadora ofereça o novo procedimento aos beneficiários. As operadoras alegam que as inclusões têm custos altos.
Rodrigo Araújo, do escritório Araújo Conforti e Jonhsson, afirma que a grande parte das ações judiciais contra planos de saúde diz respeito à negativa de cobertura. Para ele, o atraso na atualização do rol poderá levar a um aumento dos processos.
- A principal causa de judicialização reclamações de natureza assistencial é negativa de cobertura por não inclusão de tratamento no rol de procedimentos da ANS. Os pacientes que dependem de certas terapias e estão em tratamento médico deverão recorrer à Justiça para ter acesso a algumas coberturas - avalia Araújo.
Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, lembra que o aumento do intervalo na atualização do rol é uma demanda antiga dos planos de saúde.
- São novas técnicas da medicina, principalmente para doenças graves e crônicas . o problema é que o rol que já é defasado e vai ficar ainda mais com este atraso na atualização. Isso acaba comprometendo o direito de acesso ao tratamento . O rol não é a cobertura máxima obrigatória, ele é a cobertura mínima . Ou seja, a cobertura fica deficitária apesar de os planos sofrerem reajuste ano a ano - lembra Rafael Robba.
ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que a necessidade de elaboração de uma Resolução Normativapara aprimoramento do processo de atualização do rol durante o ano de 2018 gerou o atraso. Ainda segundo a agência, a interrupção do processo de atualização do rol no ano de 2018 foi realizada por entender que este seria um ganho para a sociedade por conferir maior transparência e previsibilidade ao processo.
A ANS destacou ainda que houve um esforço com vistas a direcionar a atualização do rol para uma lógica mais eficiente, pautada em maior grau de segurança, racionalidade e transparência e, com isso, conduzir o processo na direção da sustentabilidade do sistema.
A agência acrescentou que inclusões no rol de procedimentos podem ser feitas de forma extraordinária e destacou que a incorporação foi realizada em três ocasiões.
Tratamento oncológico
Em 2018, ano da última atualização do rol, foram incorporados 18 novos procedimentos e sete termos descritivos ou diretriz de utilização. Além de procedimentos e ampliação de coberturas, o rol de procedimentos, a partir de 2014, também passou a incorporar o fornecimento de medicamentos, especialmente tratamento oral contra câncer.
- A diretriz de utilização diz respeito à ampliação de cobertura. Esta é uma demanda importante dos pacientes. Trata-se de um procedimento já aprovado para algumas doenças. Por exemplo, há um tratamento contra tumor de cabeça e pescoço que o plano é obrigado a fornecer, mas o mesmo tratamento também poderia ser empregado contra câncer de próstata, só que no caso da próstata ele ainda não é obrigatório. A atualização do rol poderia passar a oferecer esta cobertura - explica Rodrigo Araújo.